Problem solving RCA – Root Cause Analysis

PROBLEM SOLVING RCA – ROOT CAUSE ANALYSIS. ANALIZA PRZYCZYN ŹRÓDŁOWYCH W ROZWIĄZYWANIU PROBLEMU. NA CZYM POLEGA ?

Analiza przyczyn źródłowych (RCA – Root Cause Analysis) to metodyczne podejście do identyfikowania pierwotnych przyczyn problemów występujących w środowisku przemysłowym, w szczególności w obszarach produkcji, jakości, utrzymania ruchu oraz zarządzania procesami. Celem tej analizy nie jest jedynie zareagowanie na zaistniały incydent, lecz trwałe wyeliminowanie jego źródła, tak aby dany problem nie powtórzył się w przyszłości. RCA stanowi kluczowy element systemowego podejścia do rozwiązywania niezgodności i odgrywa istotną rolę w zarządzaniu jakością, ciągłym doskonaleniu oraz prewencji ryzyk operacyjnych.

Istotą metody RCA jest przejście od obserwowanego symptomu,

czyli efektu końcowego zakłócenia – do jego rzeczywistej, często ukrytej przyczyny, która może leżeć głęboko w strukturze procesu, organizacji pracy, doborze materiałów, kompetencjach personelu lub w niewłaściwym nadzorze nad zmianami. W odróżnieniu od powierzchownego reagowania na problem, RCA zakłada podejście analityczne i dowodowe: każdy etap analizy musi być oparty na faktach, danych pomiarowych, obserwacjach z miejsca wystąpienia problemu (Gemba), a także na pracy zespołowej z udziałem różnych działów.

Najczęściej stosowanymi narzędziami w analizie RCA są m.in. metoda 5Why (pięć razy dlaczego), diagram przyczynowo-skutkowy Ishikawy (tzw. „rybia ość”), analiza Pareto, mapowanie procesu oraz analiza logiczna oparta na danych. Narzędzia te wspierają zespoły w logicznym rozbijaniu problemu na czynniki i identyfikowaniu nie tylko przyczyny pierwotnej, ale również przyczyn pośrednich i wtórnych, które często współwystępują w bardziej złożonych przypadkach.

Z perspektywy organizacyjnej RCA wymaga

zaangażowania interdyscyplinarnego zespołu, w którym znajdują się przedstawiciele produkcji, jakości, technologii, logistyki oraz utrzymania ruchu. Tylko takie podejście gwarantuje pełne zrozumienie kontekstu procesu i zapobiega jednostronnym, niepełnym diagnozom. Równie ważne jest odpowiednie moderowanie całego procesu – analiza RCA powinna być przeprowadzana w sposób uporządkowany, zgodnie z ustalonym harmonogramem i z jasno zdefiniowanymi rolami członków zespołu.

Wdrożenie działań po RCA obejmuje zarówno działania tymczasowe (containment), mające na celu natychmiastowe ograniczenie skutków problemu, jak i działania korygujące oraz prewencyjne, projektowane w oparciu o zasadę SMART – czyli tak, aby były konkretne, mierzalne, osiągalne, istotne i ograniczone czasowo. Kluczowym elementem całego procesu jest także weryfikacja skuteczności tych działań – poprzez wskaźniki procesowe, audyty lub kontrole jakości – oraz systematyczna ocena ryzyka wystąpienia podobnych problemów w przyszłości.

RCA znajduje zastosowanie

nie tylko w przypadkach awarii technicznych czy niezgodności jakościowych, ale również przy analizie reklamacji klientów, błędów systemowych, zakłóceń logistycznych oraz wszędzie tam, gdzie wymagane jest kompleksowe podejście do rozwiązania problemu o istotnym wpływie na działanie organizacji. W coraz większym stopniu metoda ta wpisuje się także w strategie Lean Management, Six Sigma oraz w wymagania systemów zarządzania jakością, takich jak IATF 16949, ISO 9001 czy ISO 13485, czy też innych – branżowych.

Analiza przyczyn źródłowych to nie tylko narzędzie rozwiązywania problemów – to sposób myślenia, który prowadzi do budowania dojrzałości organizacyjnej, redukcji marnotrawstwa, wzrostu niezawodności procesów i wzmacniania kultury ciągłego doskonalenia. Wdrożona świadomie i konsekwentnie, staje się jednym z najważniejszych filarów operacyjnej stabilności i przewagi konkurencyjnej nowoczesnego zakładu przemysłowego.

PROBLEM SOLVING RCA – ROOT CAUSE ANALYSIS. ANALIZA PRZYCZYN ŹRÓDŁOWYCH W ROZWIĄZYWANIU PROBLEMU.

CEL SZKOLENIA:

Celem szkolenia jest rozwinięcie u uczestników umiejętności systematycznego i skutecznego rozwiązywania problemów procesowych i jakościowych w środowisku przemysłowym z wykorzystaniem metodologii RCA (Root Cause Analysis). Szkolenie ma za zadanie kształtować zdolność analitycznego myślenia, poprawnego definiowania problemów oraz precyzyjnego identyfikowania przyczyn źródłowych z użyciem narzędzi takich jak 5Why, Diagram Ishikawy czy analiza logiczna oparta na faktach. Istotnym aspektem szkolenia jest również rozwinięcie kompetencji  w zakresie wdrażania działań tymczasowych, korygujących i zapobiegawczych, które będą projektowane zgodnie z zasadą SMART – tak, aby były konkretne, mierzalne, osiągalne, istotne i ograniczone czasowo. Uczestnicy rozwiną także umiejętności pracy zespołowej w ramach interdyscyplinarnych grup zadaniowych. Dzięki zastosowaniu podejścia warsztatowego, opartego na realistycznych scenariuszach, zdobędą nie tylko wiedzę teoretyczną, ale przede wszystkim praktyczne doświadczenie w prowadzeniu pełnego cyklu analizy RCA – od symptomu do skutecznego wyeliminowania przyczyny problemu, co przełoży się bezpośrednio na poprawę efektywności operacyjnej i jakościowej organizacji.

PROGRAM SZKOLENIA:

Pre test

1. Informacje ogólne: Wprowadzenie do tematyki rozwiązywania problemów. Rola analizy RCA w systemach zarządzania jakością. Przegląd sytuacji, w których analiza przyczyn źródłowych jest wymagana (np. reklamacje klienta, audyty, niezgodności procesowe, problemy powtarzalne). Omówienie celu, zakresu i oczekiwań wobec uczestników szkolenia.

2. Trzy kategorie problemów do analizy RCA:

   • Stopniowe pogorszenie – analiza zjawisk degradacyjnych (zużycie, dryft parametrów, brak kalibracji), identyfikacja trendów, wykrywanie przyczyn wtórnych.
   • Gwałtowne pogorszenie – szybkie wystąpienie problemu w wyniku zmiany warunków (awaria maszyny, zmiana materiału, błąd ludzki).
   • Niespełnienie wymagań od początku – problemy projektowe, technologiczne lub systemowe występujące od wdrożenia procesu/ produktu. Każdy przypadek zostanie zilustrowany realnym przykładem przemysłowym, a uczestnicy nauczą się identyfikować symptomy właściwe dla danego typu.
3. Typologia problemów a RCA: Zróżnicowanie problemów ze względu na źródło (techniczne, organizacyjne, ludzkie, materiałowe). Wprowadzenie klasyfikacji przyczyn: pierwotne, pośrednie i wtórne. Uczestnicy nauczą się analizować problemy z uwzględnieniem kontekstu procesowego oraz systemowego – z perspektywy struktury procesu, zasobów, metod i otoczenia.

4. Podejścia do RCA:

   • Indywidualne / naturalne zespoły jako wynik normalnej aktywności organizacji (np. brygada, zespół linii produkcyjnej) – analiza jako element codziennego doskonalenia (kaizen, standard work, spotkania jakościowe).
   • Specjalny zespół powołany dla rozwiązania konkretnego problemu (task force) – powoływany ad hoc do analizy poważniejszych problemów o dużym wpływie (np. reklamacja klienta, problem seryjny, zagrożenie zatrzymaniem produkcji). Omówienie ról w zespole, odpowiedzialności, dobrych praktyk i typowych błędów w pracy grupowej. Znaczenie interdyscyplinarności zespołu RCA.

5. Podstawowe kroki RCA:

   • Identyfikacja symptomu / Zabezpieczenie klienta: Zbieranie danych i faktów – jak unikać fałszywych założeń. Zastosowanie zasady „go and see” (Gemba). Wdrożenie natychmiastowych działań ochronnych (containment), aby zminimalizować ryzyko dla klienta wewnętrznego/zewnętrznego.
   • Ustanowienie zespołu: Dobór uczestników z różnych działów (jakość, produkcja, technologia, logistyka, utrzymanie ruchu). Rola moderatora RCA. Określenie lidera i harmonogramu działania.
   • Opis problemu: Strukturalne podejście do definiowania problemu (np. metoda 5W2H). Uczestnicy nauczą się formułować problemy bez sugerowania przyczyn (czyste dane wejściowe do analizy).
   • Wprowadzenie tymczasowych działań powstrzymujących. Opracowanie i wdrożenie szybkich działań mających na celu ograniczenie skutków problemu. Ocena ryzyka związanego z brakiem natychmiastowej reakcji.
   • Zweryfikowanie źródła problemu: Stosowanie narzędzi jakości: 5Why, Diagram Ishikawy, Pareto, analiza strat, mapowanie procesu. Rozróżnienie przyczyn logicznych i przypadkowych. Weryfikacja przyczyny poprzez dowody (dane z maszyn, pomiary, raporty, audyty).

   • Określenie działań korygujących i ich weryfikacja: Projektowanie działań trwałych z zastosowaniem metody SMART: działania muszą być konkretne (Specific), mierzalne (Measurable), osiągalne (Achievable), istotne (Relevant) i określone w czasie (Time-bound). Weryfikacja ich skuteczności przez KPI, audyty procesu lub powtórną kontrolę.

   • Wdrożenie działań korygujących: Zarządzanie wdrożeniem – plan działań, odpowiedzialności, terminy. Rola działów wsparcia (utrzymanie ruchu, inżynieria, logistyka). Przeciwdziałanie oporowi wobec zmian.
   • Zastosowanie zasady SMART w definiowaniu działań korygujących – kiedy i dlaczego? Uczestnicy poznają praktyczne zastosowanie metody SMART w środowisku produkcyjnym. Przykłady dobrych     i błędnych formuł działań. Ćwiczenia w zespołach na rzeczywistych przykładach.
   • Zapobieżenie ponownemu wystąpieniu problemu: Wdrażanie działań prewencyjnych. Aktualizacja dokumentacji procesu (instrukcje, karty kontroli, checklisty). Przegląd skuteczności działań po 30/60/90 dniach. Praktyki z audytów LPA, QRQC, standard work.

6. Podsumowanie wiedzy zdobytej w trakcie szkolenia. Dyskusja na temat trudności wdrożeniowych w organizacji. Przegląd „dobrych praktyk” i najczęściej popełnianych błędów. Przekazanie uczestnikom materiałów wspierających stosowanie RCA w codziennej pracy.

Post test

🛠️ PROPOZYCJA WARSZTATÓW PRAKTYCZNYCH RCA (ROOT CAUSE ANALYSIS).

Warsztaty realizowane będą w formie pracy zespołowej nad realistycznymi przypadkami problemów procesowych i jakościowych. Każdy warsztat obejmuje kompletne przejście przez cykl RCA, zgodnie z krokami przedstawionymi w programie szkoleniowym.

Warsztat 1: Definicja problemu i identyfikacja symptomu.

Cel: Umiejętne rozróżnianie objawu od rzeczywistego problemu, prawidłowe sformułowanie problemu w oparciu o 5W2H.

Opis: Uczestnicy analizują krótkie opisy sytuacji z linii produkcyjnej (np. odrzuty po montażu, reklamacja klienta, przestój maszyny). Na ich podstawie tworzą klarowną definicję problemu, odcinając się od domysłów i błędnych założeń. Stosowane narzędzia: 5W2H, analiza Gemba, lista kontrolna symptomów.

Warsztat 2: Analiza przyczyn – Ishikawa i 5Why.

Cel: Praktyczne zastosowanie narzędzi analitycznych do zidentyfikowania przyczyny źródłowej.

Opis: Zespoły otrzymują scenariusz typowego problemu produkcyjnego (np. niestabilna jakość spawania, zanieczyszczenia powierzchni, niewłaściwy montaż). Tworzą diagram Ishikawy z podziałem na 6M, następnie przeprowadzają analizę 5Why dla kluczowych ścieżek. Ćwiczenie kończy się określeniem jednej lub kilku przyczyn źródłowych oraz oceną ich wiarygodności (w oparciu o dowody i dane).

Warsztat 3: Projektowanie działań zgodnie z zasadą SMART.

Cel: Formułowanie konkretnych, mierzalnych i realistycznych działań korygujących i prewencyjnych.

Opis: Uczestnicy, na bazie zidentyfikowanej przyczyny źródłowej z poprzedniego warsztatu, definiują działania naprawcze zgodnie z kryteriami SMART. Przedstawiają działania zespołowi trenerskiemu i innym grupom, które oceniają je pod kątem konkretności, wykonalności, mierzalności i czasu realizacji. Dyskusja o typowych błędach: działania zbyt ogólne, nieprzypisane odpowiedzialności, brak miar sukcesu.

Warsztat 4: RCA w praktyce – scenariusz przemysłowy „end-to-end”.

Cel: Przeprowadzenie pełnego procesu RCA – od zgłoszenia problemu do definicji działań i planu wdrożenia.

Opis: Zespoły pracują na kompletnym case study – scenariusz może dotyczyć np. powtarzającej się reklamacji od klienta, problemu z jakością komponentu, błędu logistycznego wpływającego na proces. Każdy zespół przechodzi wszystkie etapy:

• Definicja problemu.
• Zbieranie danych (symulacja Gemba).
• Analiza przyczyn.
• Określenie działań (SMART).
• Plan wdrożenia i kontroli skuteczności.

Każdy zespół prezentuje swoje wyniki i otrzymuje feedback od trenera oraz pozostałych uczestników.

Warsztat 5: Ocena skuteczności i zabezpieczenie przed powtórzeniem problemu.

Cel: Nauka weryfikacji wdrożonych działań i zapobiegania nawrotowi problemów.

Opis: Uczestnicy analizują przykłady „pozornie rozwiązanych” problemów, które powróciły po kilku tygodniach lub miesiącach. Na podstawie tych przykładów uczą się projektowania skutecznych działań prewencyjnych, przeglądania i aktualizacji dokumentacji (instrukcji, kart kontrolnych, checklist) oraz planowania przeglądów działań po 30/60/90 dniach.

👥 Grupa docelowa:

Szkolenie przeznaczone jest dla:

• Inżynierów procesu, jakości, produkcji i utrzymania ruchu odpowiedzialnych za rozwiązywanie bieżących problemów technicznych i procesowych.
• Specjalistów ds. ciągłego doskonalenia, Lean Manufacturing, Six Sigma oraz audytorów wewnętrznych systemów jakości.
• Liderów zespołów produkcyjnych, mistrzów zmianowych oraz kierowników liniowych wspierających zespoły operatorskie w analizie niezgodności.
• Technologów, pracowników działów rozwoju produktu i wdrożeń oraz członków zespołów projektowych odpowiedzialnych za analizę ryzyk i wdrażanie działań prewencyjnych.
• Osób biorących udział w analizach reklamacji, spotkaniach QRQC, audytach wewnętrznych i procesach CAPA.
• Wszystkich pracowników technicznych i menedżerów, którzy odpowiadają za trwałe eliminowanie przyczyn problemów, wdrażanie skutecznych działań korygujących oraz rozwój kultury doskonalenia w organizacji.

💡 Korzyści po szkoleniu

Po ukończeniu szkolenia uczestnicy będą:

• Posiadać ugruntowaną wiedzę na temat struktury i logiki procesu RCA oraz potrafić skutecznie ją wdrażać  w środowisku produkcyjnym.
• Umieć właściwie identyfikować symptomy i klasyfikować typy problemów w oparciu o ich charakter (nagłe, stopniowe, projektowe).
• Skutecznie stosować narzędzia analityczne takie jak 5Why, Diagram Ishikawy, analiza Pareto oraz mapowanie przyczyn, oparte na danych rzeczywistych.
• Projektować działania korygujące i prewencyjne zgodnie z metodą SMART, gwarantując ich mierzalność, wykonalność i skuteczność w dłuższej perspektywie.
• Zdobyć doświadczenie w pracy zespołowej w ramach interdyscyplinarnych grup RCA, z wykorzystaniem podejścia procesowego i dowodów z produkcji (Gemba).
• Być przygotowani do prowadzenia skutecznych analiz problemów zarówno na poziomie operacyjnym (linie produkcyjne), jak i strategicznym (problemy systemowe, reklamacje klientów).

📚 Metodyka szkolenia

Szkolenie realizowane jest w formie aktywnych warsztatów technicznych, łączących teorię z intensywnymi ćwiczeniami praktycznymi oraz analizą rzeczywistych przypadków. W trakcie szkolenia stosowane są następujące metody dydaktyczne:

• Wykład interaktywny – krótkie moduły teoretyczne połączone z omawianiem przykładów z branży przemysłowej, z uwzględnieniem typowych błędów i dobrych praktyk.
• Ćwiczenia grupowe – zespołowa praca nad analizą problemów przy użyciu narzędzi RCA, definiowanie działań według SMART, interpretacja danych i formułowanie wniosków.
• Analiza przypadków (case study) – realistyczne scenariusze problemowe pochodzące z przemysłu (np. jakość, awarie, błędy procesowe), rozwiązywane w oparciu o pełen cykl RCA.
• Dyskusja moderowana i refleksja – wymiana doświadczeń uczestników, omówienie barier we wdrażaniu RCA w organizacji, analiza rzeczywistych wyzwań.
• Pre- i post-test wiedzy – ocena efektywności szkolenia i weryfikacja przyrostu kompetencji.

Czas trwania szkolenia – 2 dni

POBIERZ PROGRAM SZKOLENIA W PDF Problem solving_RCA_program szkolenia_Sudhara International

HARMONOGRAM SZKOLEŃ OTWARTYCH – SZKOLENIA OTWARTE PROBLEM SOLVING

Ważne linki:

• ISO.ORG
• Organizacja IATF
• AIAG.ORG
• IAOB.ORG

Powiązane tematy:

• Problem solving – pełna oferta szkoleń
• Problem solving methodology – Raport 8D
• Problem solving – Raport 8D – szkolenie otwarte
• Rozwiązywanie problemów (problem solving) w przedsiębiorstwie produkcyjnym/usługowym
• Szkolenie otwarte – Problem solving RCA
• 8D według VDA
• Metoda QRQC